Die Peronealsehnenluxation gehört zu den häufig übersehenen Verletzungen am Sprunggelenk. Dabei luxieren die Peronealsehnen, insbesondere der Peroneus brevis-Sehne (die kurze Peronealsehne) aus ihrer natürlichen Position in der Peronealsehnenrinne am hinteren Außenknöchel. In vielen Fällen ist die Peronealsehnenluxation die Folge eines Unfalls oder einer Sportverletzung.
Klassifikation der Peronealsehnenluxation
Die Klassifikation der Peronealsehnenluxation basiert in der Regel auf der Schwere der Luxation und dem Ausmaß der Schädigung der umgebenden Bänder und Gewebe. Dafür stehen verschiedene Klassifikationssysteme zur Verfügung, die jedoch alle eine Orientierung bei der Einschätzung und Defintion unterschiedlicher Grade oder Stadien der Peronealsehnenluxation bieten. Die Stadien reichen von der einfachen Luxation über die Zerreißung der Sehnenhaltebänder hin bis zu kleinen Knochenabsprengungen an der Sehnengleitrinne.
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Die Peronealsehnen unterteilen sich in zwei Sehnen: die Peroneus longus-Sehne und die Peroneus brevis-Sehne. Beide tragen dazu bei, die Beweglichkeit des Fußes und Stabilität des Sprunggelenks zu gewährleisten. Sie unterscheiden hinsichtlich des Verlaufs, des Ursprungs und der Ansatzzone. Somit unterscheiden sich auch die Funktionen der beiden Sehnen..
Verlauf und Ursprung
Funktion
Trauma
Der typische Unfallmechanismus ist eine ruckartige, plötzliche Streckung des Fußes nach oben in Kombination mit einer Eversion (das Drehen der Fußsohle nach außen). Gerade bei sportlichen Aktivitäten treten solche Verletzungen auf. Beim Umknicken des Sprunggelenks zerreißt das Halteband (Retinaculum), welches die Peronealsehnen hinter dem Außenknöchel stabilisiert. Es kommt zu einem Herausspringen einer Sehne oder beider Sehnen aus der Peronealsehnenrinne. Häufig passiert dies bei einem plötzlichen Umknicktrauma
Peroneus-Split-Sydrom
Eine Peronealsehnenluxation ist oftmals auch mit einem Peroneus-Split-Syndrom assoziiert. Das wiederholte Herausspringen der Sehne aus der Gleitrinne führt zu einer mechanischen Belastung der Sehne, die dabei auffasern und letztendlich auch reißen kann. Umgekehrt kann bei einem vorliegenden Peroneus-Split-Syndrom der längs gespaltenen Anteil der Sehne herausspringen.
Chronische Fehlbelastung
Fehlbelastungen und Überlastungen der Peronealsehnen werden durch bestimmte Fußfehlstellungen begünstigt, z.B. durch einen Hohlfuß. Diese Fehlbelastungen bedeuten für die Sehnen immer wieder aufs Neue eine ungleichmäßige Belastung, die eine Peronealsehnenluxation, also das Herausgleiten aus der Führung, auslösen kann.
Anatomische Ursachen
Verschiedene anatomische Gegebenheiten können das Herausgleiten einer Peronealsehne aus ihrer Führung in hohem Maße begünstigen oder dafür verantwortlich sein, dass die Peronealsehnen nicht „sicher“ in ihrer Gleitrinne verlaufen und es dadurch vermehrt zu einer Peronealsehnenluxation kommen kann. Dies ist z.B. der Fall, wenn die Sehnengleitrinne am hinteren Außenknöchel von Geburt an flacher als üblich ausgebildet ist.
Neben den oben genannten Ursachen einer Peronealsehnenluxation sind folgende Faktoren zu nennen, die das Risiko für eine solche Verletzung erhöhen können. Dies sind insbesondere:
Schnappen der Peronealsehne
Der Vorgang des „Schnappens“ der Peronealsehne tritt auf, wenn eine der beiden Peronealsehnen (Peroneus longus oder Peroneus brevis) aus der Knochenrinne des Außenknöchels und aus der Sehnenführung herausspringt. Die Betroffenen bemerken dann meist ein schnappendes Geräusch oder ein Knirschen. Im Normalfall gleitet die Sehne dann aber sofort in ihre eigentliche und ursprüngliche Position zurück.. Kommt es zu dem „Schnappen“ der Peronealsehne müssen Betroffene in der Regel ihre Bewegung für einen Moment unterbrechen. Die Sehne springt dann meist selbst wieder zurück.
Der erste Schritt der Diagnose ist eine sorgfältige und umfassende klinische Untersuchung. Liegt eine Peronealsehnenluxation vor, so lässt sich meist ein typischer Druckschmerz direkt über den Sehnen und dem Retinaculum peroneale superius feststellen. Werden die Peronealsehnen gezielt und aktiv angespannt, kann dies den Schmerz verstärken. An der Außenseite des Fußes und Sprunggelenks zeigen sich Schwellungen und eine Verdickung. Ein für die Peronealsehnenluxation typisches Anzeichen ist das sogenannte „Schnappen“ der Sehnen, das manchmal mit einem unverkennbaren knirschenden Geräusch einhergeht und in dem Moment auftritt, in dem die Peronealsehnen über die Sehnenführung hinausspringen. Manche Patienten können dies sogar selber auslösen.
Für eine exakte Diagnostik kommen bei Verdacht auf eine Peronealsehnenluxation auch bildgebende Methoden zum Einsatz.
Bei der Ultraschalluntersuchung sind Sehnen und Muskeln und mögliche entzündungsbedingte Flüssigkeitsansammlungen um die Sehne (Sehnenscheidenerguss) sowie Verletzungen gut erkennbar. Vor allem kann geprüft werden, ob sich die Sehnen korrekt in der Gleitrinne befinden.
Im MRT kann der Befund der klinischen Untersuchung überprüft werden oder auch das Ergebnis einer Ultraschalluntersuchung bestätigt werden. Darüber hinaus können hier neben den Sehnen auch Bänder, die Knochenstruktur der Gleitrinne und das Sprunggelenk präzise beurteilt werden. Darüber hinaus ermöglicht die Magnetresonanztomographie eine genaue Einschätzung der Verschleißveränderung (Degeneration) des Sehnengewebes.
Die Differenzialdiagnose ist bei Verdacht auf eine Peronealsehnenluxation von entscheidender Bedeutung. Denn auch andere Verletzungen bzw. Krankheitsbilder weisen eine ähnliche Symptomatik auf. Deshalb müssen für die richtige Diagnose andere Ursachen für die Symptome ausgeschlossen, um eine zielgerichtete und optimale Behandlung planen zu können.
Im Rahmen der Differenzialdiagnosen gilt es, folgende andere Ursachen abzuklären und auszuschließen:
Abzugrenzen ist die Peronealsehnenluxation außerdem gegenüber folgenden Erkrankungen der Peronealsehnen:
Peronealsehnenentzündung
Die Peronealsehnenentzündung beschreibt eine entzündliche Reaktion der Peronealsehnen. Kommt es zu Fehlbelastungen oder Überbelastungen, tritt zunächst eine Reizung der Peronealsehnen auf, die bei anhaltender und kontinuierlich wiederkehrender, übermäßiger Belastung in eine Peronealsehnenentzündung übergehen kann.
Peroneus-Split-Syndrom
Der Begriff Peroneus-Split-Syndrom bezeichnet einen Längsriss der Peronealsehnen. Meistens ist die kurze Peroneussehne (Peroneus brevis-Sehne) von der Verletzung betroffen. Man spricht auch von einer Schlitzung oder Spaltung der Länge nach und in der Mitte der Sehne, die durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden kann.
Liegt eine akute Peronealsehnenluxation vor, kann ein konservativer Behandlungsweg erfolgen mit einer Ruhigstellung des Sprunggelenks in einem Unterschenkelwalker. Führt dies zu keinem stabilen Ausheilungsergebnis oder liegt eine veraltete chronische Verletzung vor, ist eine operative Therapie der Peronealsehnenluxation erforderlich. Aber auch im Falle, dass nach einer anfänglichen Besserung zu Beginn der konservativen Behandlung erneut eine Peronealsehnenluxation auftritt, es also wiederkehrend zu einem Herausgleiten der Sehnen aus ihrer Gleitrinne kommt, ist eine Operation angezeigt.
Dabei ist in den meisten Fällen die Rekonstruktion und Straffung des Retinaculums (Haltebandes der Peronealsehnen) oder eine Vertiefung der Peronealsehnenrinne erfolgversprechend.
Liegen zudem weitere anatomische Veränderungen vor wie z.B. eine Hohlfuß-Deformität, die das Risiko einer Peronealsehnenluxation erhöht, ist es sinnvoll, solche Fehlstellungen operativ zu beheben.
Nach erfolgter OP ist eine Ruhigstellung von sechs Wochen in einer Unterschenkelorthese vorgesehen und eine Schonung des Sprunggelenks an Gehstützen für zwei bis vier Wochen. Im Anschluss an die Ruhigstellung folgt ein physiotherapeutisches Trainingsprogramm mit ausgewählten intensiven Übungen, die darauf abzielen, die Peronealmuskeln zu kräftigen und somit einer erneuten Peronealsehnenluxation vorzubeugen.
Eine Peronealsehneninstabilität verursacht häufig Schmerzen an der Außenseite des Sprunggelenks, insbesondere bei Bewegung oder sportlicher Belastung. Viele Betroffene berichten von einem Schnappen, Springen oder Verrutschen der Sehnen hinter dem Außenknöchel. Oft besteht zudem ein Unsicherheitsgefühl im Sprunggelenk oder das Gefühl, leicht umzuknicken.
Die häufigste Ursache ist eine Verletzung der Haltestrukturen der Peronealsehnen, meist infolge eines Umknicktraumas des Sprunggelenks. Dadurch können die Sehnen nicht mehr sicher in ihrer natürlichen Führung hinter dem Außenknöchel gehalten werden und verrutschen. Seltener begünstigen angeborene anatomische Besonderheiten oder wiederholte sportliche Belastungen die Entstehung einer Instabilität. Besonders häufig sind sportlich aktive Menschen betroffen.
Bei akuten Verletzungen oder leichten Beschwerden kann zunächst eine konservative Behandlung mit Ruhigstellung und Physiotherapie durchgeführt werden. Besteht jedoch ein dauerhaftes Verrutschen der Sehnen oder kommt es immer wieder zu Beschwerden, ist eine operative Stabilisierung sinnvoll, da die chronische Instabilität der Sehne zu einem Verschleiß der Sehne führen kann. Ziel des Eingriffs ist es, die Sehnen wieder sicher zu führen und die normale Funktion des Sprunggelenks wiederherzustellen.
Nach einer Peronealsehnenstabilisierung wird das Sprunggelenk für sechs Wochen mit einem Unterschenkelwalker geschützt. In den ersten zwei bis vier Wochen darf der Fuß vorsichtig belastet werden. Nach Entfernung des Unterschenkelwalkers dürfen nach etwa zwei bis vier Wochen die sportlichen Aktivitäten wieder aufgenommen werden.
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